1. Czy odczuwasz gorączke, poty, dreszcze ?
TAK NIE

2. Czy odczuwasz zmęczenie (napadowe lub stałe) ?
TAK NIE

3. Czy odczuwasz bóle gardła (nie infekcyjne) ?
TAK NIE

4. Czy odczuwasz bóle bioder i stawów, w szczególności kolan i łokci?
TAK NIE

5. Czy odczuwasz bóle mięśni?
TAK NIE

6. Czy masz tiki mięśni twarzy?
TAK NIE

7. Czy odczuwasz kłucia lub mrowienia?
TAK NIE

8. Czy masz zaburzenia widzenia?
TAK NIE

9. Czy masz zaburzenia sluchu (dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwrażliwość na dżwięk) ?
TAK NIE

10. Czy masz zawroty głowy, utraty równowagi?
TAK NIE

11. Czy odczuwasz parkinsonowskie drżenia rąk?
TAK NIE

12. Cykl dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej?
TAK NIE

13. Czy odczuwasz różnorakie bóle głowy?
TAK NIE

14. Czy masz problemy z wysławianiem się lub zaburzenia mowy?
TAK NIE

15. Czy miewasz infekcje górnych dróg oddechowych, zatok lub uszu częściej niż raz w miesiącu?
TAK NIE

16. Czy masz zmiany skórne, wysypkę, pokrzywkę?
TAK NIE

17. Czy masz swędząca wysypka w zgięciach kolanowych i łokciowych ?
TAK NIE

18. Czy masz suchą skóre, świąd, czerwone policzki jak u niemowląt??
TAK NIE

19. Czy masz wysypka po zjedzeniu konkretnych produktów (np. truskawki)?
TAK NIE

20. Czy masz suchy kaszel w okresie wiosny i jesieni?
TAK NIE

21. Czy masz suchy napadowy kaszel w nocy?
TAK NIE

22. Czy masz zaczerwienie, podrażnienie i łzawienie oczu w okresie pylenia traw, drzew i krzewów?
TAK NIE

23. Czy masz wodnisty katar rano i wieczorem?
TAK NIE

24. Czy odczuwasz napady duszności i kichania?
TAK NIE

25. Czy często odczuwasz bóle brzucha, zaparcia lub biegunki?
TAK NIE

26. Czy masz uczucie przelewania w brzuchu?
TAK NIE

27. Czy masz złe samopoczucie po zjedzeniu chleba, bułek lub rogalika z pszenicy?
TAK NIE

28. Czy masz infekcje układu moczowo-płciowego?
TAK NIE

29. Czy masz bóle migrenowe?
TAK NIE

30. Czy wypadają Ci włosy?
TAK NIE

31. Czy masz biały język?
TAK NIE

32. Czy masz nieprzyjemny zapach z ust?
TAK NIE

Inne objawy nie wymienione w ankiecie:

Informujemy, że tylko sumiennie wypełniona ankiety pozwoli nam na postawienie prawidłowej diagnozu.
Zanim wciśniesz przycisk "Prześlij" sprawdź czy zostały podane właściwe dane kontkatowe.
Wpisanie danych kontaktowych jest niezbędne do wysłania odpowiedzi na wypełnioną ankietę.



*-pola obowiązkowe do wypełnienia